Síndrome cardiopulmonar por hantavirus

Por Marta Contigiani. Doctora en Bioquímica, profesora emérita de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Córdoba. Ex Directora del Instituto de Virología “Dr. J.M Vanella”. Integrante de la Comisión Asesora de la Especialización en Bioquímica Clínica: Área Virología. En el Instituto de Virología “Dr. J.M Vanella” sus investigaciones sobre virus transmitidos por mosquitos y virus transmitidos por roedores, tienen orientación eco-epidemiológica. Actualmente se desempeña como investigadora asesora.

Los hantavirus, son agentes causales de dos enfermedades importantes en salud pública: la fiebre hemorrágica con síndrome renal (FHSR), una enfermedad  endémica predominante en Asia y Europa (grupo de hantavirus del viejo mundo), la cual se presenta con alteraciones hematológicas y renales de intensidad variable según los brotes y virus involucrados y una mortalidad del 1 a 15% y el síndrome cardiopulmonar por hantavirus (SCPH), una enfermedad febril asociada con insuficiencia respiratoria aguda, shock y mortalidad de hasta 80% que ocurre en América (grupo de hantavirus del nuevo mundo).

Los hantavirus pertenecen a La familia Hantaviridae, recientemente establecida, la cual incluye 41 especies virales agrupadas en un único género rtho hantavirus. Previamente esta familia constituía un género de la familia Bunyaviridae (elevada a orden). La primera especie viral reconocida fue el virus Hantaan (actualmente denominado orthohantavirus), denominado de esta manera por haberse reconocido los primeros casos de fiebre hemorrágica por este virus a orillas del río Hantang durante la guerra de Corea en 1951.

Los hantavirus son susceptibles a la mayoría de los desinfectantes y detergentes de uso doméstico, incluidas las soluciones de hipoclorito de sodio y el alcohol  etílico al 70%. Son lábiles a las radiaciones UV, se inactivan rápidamente en ambientes ventilados, expuestos al sol. A temperaturas de 4 a 22ºC pueden mantenerse infectivos por varios días, mientras que rápidamente se inactivan a temperaturas superiores a 37ºC. Son relativamente estables a pH neutro, y lábiles en condiciones de pH extremos y en altas concentraciones salinas. Estos virus pertenecen a grupos filogenéticos y antigénicos que se corresponden con la  filogenia de sus reservorios roedores de la familia Muridae (tres subfamilias: Arvicolinae, Murinae y Sigmodontinae). La subfamilia Sigmodontinae (ratas y  ratones del nuevo mundo), que se distribuye mayoritariamente en América del Sur, Centro América y América del Norte, son reservorio de virus causales de SCPH. Son en general roedores que habitan zonas rurales; sin embargo, hay poblaciones de roedores con hábitos periurbanos y domiciliarios. Ellos desarrollan una infección con eliminación persistente de virus por orina, heces y saliva. La transmisión horizontal entre animales adultos es la vía principal de perpetuación en la naturaleza. La transmisión al ser humano se produce principalmente a través de la inhalación de aerosoles (los aerosoles son partículas de polvo en  suspensión) provenientes de saliva y excretas en las que está presente el virus. También se puede producir contagio a través de mordeduras del ratón, o si los productos orgánicos del ratón contaminado toman contacto con lastimaduras en la piel de la persona, aunque estas formas no son frecuentes.

La aparición del SCPH, además de ser un hecho peculiar dentro de las infecciones por orthohantavirus, ha supuesto, por múltiples razones, una circunstancia realmente trascendente en la historia de las enfermedades infecciosas, que puede servir de ejemplo para futuras situaciones. Si bien se conocía en EE.UU la existencia de este virus y se había investigado que producía infecciones tanto desde el punto de vista epidemiológico como clínico, no se había podido demostrar la existencia de enfermedad humana. Sin embargo, de forma brusca, aparece en 1993 una epidemia de una grave, y aparentemente nueva enfermedad, que cursa con una gran mortalidad y que fue causada por un virus no detectado previamente, que luego de ser caracterizado se clasificó como Orthohantavirus y se  denominó Sin Nombre. Actualmente ya se ha reconocido la existencia de esta enfermedad en prácticamente la mitad de los estados de Norteamérica y en otros  países del continente americano (Argentina, Bolivia, Paraguay y Canadá).

En 1995 se registran los primeros brotes de SCPH en Argentina y Chile. Ese mismo año se describe una nueva especie en Argentina denominada virus Andes.  Actualmente en nuestro país circulan dos especies de orthohantavirus (Andes y Laguna Negra) y al menos 10 genotipos virales diferentes, 8 de ellos han sido asociados al Síndrome cardiopulmonar por hantavirus (SCPH): Andes sur; Andes lechiguanas, Andes Buenos Aires (HU39694), Andes Central Plata, Andes Orán, Andes Bermejo, Andes Juquitiba y Laguna Negra.

Existe evidencia desde 1998 de transmisión persona a persona para virus Andes, y por ello, las secreciones y otros fluidos humanos deben considerarse  potencialmente peligrosos.  Se sospecha que  la transmisión  se produce en la fase prodrómica o durante un período corto a partir del comienzo de los síntomas y  a través de secreciones respiratorias. Asimismo, se ha encontrado el virus en sangre, orina y semen. En nuestro país se han identificado cuatro regiones  endémicas: Norte (Salta, Jujuy), Centro (Buenos Aires, Santa Fe, y Entre Ríos), Noreste (Misiones) y Sur (Neuquén, Río Negro y Chubut). Las provincias de Buenos Aires, Salta y Jujuy son históricamente las que reportaron la mayor frecuencia de casos. Entre 2013 y 2018, se reportaron anualmente un promedio de 100 casos con 111 fallecidos confirmados de SCPH. La letalidad en algunas provincias de la región Sur del país es cercana al 40%. A partir del mes de noviembre de 2018 (SE 44) se notificó un incremento en el número de casos observados de SCPH por encima de lo esperado en la localidad de Epuyén, provincia de Chubut (en los últimos 10 años se registraron en esa localidad 5 casos de SCPH por hantavirus ), que alerto a las autoridades de salud quienes iniciaron la investigación epidemiologíca de dicho brote. En relación al brote de Epuyén ( Chubut), hasta el momento se notificaron, un total de treinta y cuatro (34) casos confirmados, de los cuales 11 fallecieron, registrando hasta el momento una letalidad del 32,3%.

El SCPH provoca una neumonitis aguda con alta mortalidad. Clínicamente cursa como “distrés respiratorio del adulto” severo, en el que las formas leves o moderadas son raras El período de incubación, si bien es difícil de precisar fluctuaría entre 1 a 6 semanas (generalmente 2 a 3 semanas) después del contacto con el virus. Luego comienza una fase que dura entre 3 y 6 días, la cual se manifiesta con signos y síntomas similares a los de un cuadro gripal: fiebre ≥38ºC de iniciación brusca, cefalea, osteomialgias generalizadas, vómitos, nauseas, coriza, tos, disnea y dolor abdominal,entre otros. . Algunos pacientes presentan  esplenomegalia, aunque no linfoadenopatías. Entre los datos hematológicos, se destaca la existencia de una trombocitopenia, junto a un aumento del número de neutrófilos, con precursores mieloides y linfocitos atípicos. El hematocrito suele encontrarse elevado, así como el tiempo de tromboplastina. Es frecuente la aparición de acidosis metabólica, y una mínima alteración de la función renal (con proteinuria y microhematuria), si bien los niveles de creatinina no superan los 2,5 mg/dl. La exploración radiológica de tórax demuestra la presencia de infiltrados pulmonares intersticiales bilaterales, solos o acompañados de infiltrados alveolares. Además es frecuente la aparición de derrame pleural. En muy poco tiempo, habitualmente a las 24 horas del ingreso, los pacientes desarrollan un edema pulmonar progresivo, con hipoxia e hipotensión severa. Los enfermos que sobreviven curan sin secuelas.

La eficacia del tratamiento y el pronóstico dependen fundamentalmente de la rapidez con que se instauran los cuidados intensivos de soporte. El diagnóstico presuntivo correcto de enfermedad por Orthohantavirus (SCPH; FHSR), se logra con la información conjunta de los datos epidemiológicos, clínicos, laboratorio y estudios radiológicos.

El diagnóstico etiológico final se obtiene de las pruebas específicas en el laboratorio virológico. Durante el período agudo ,el diagnóstico etiológico se puede establecer mediante el aislamiento del virus a partir de suero coagulo, utilizando cultivo de células Vero E6 (posee bajo rendimiento y requiere infraestructura con nivel de bioseguridad 3). Sin embargo, para fines de investigación puede ser muy útil para la obtención de cepas y su posterior caracterización. Una de las razones principales del bajo rendimiento a partir de muestras humanas es que cuando se establece el diagnóstico clínico presuntivo de infección por hantavirus y se toman muestras, los pacientes ya presentan anticuerpos que neutralizan la capacidad infectiva del virus presente en la muestra. Un método útil puede ser la detección de antígenos en muestras de tejidos; para realizar inmunohistoquímica se utilizan muestras de tejidos fijados en formol. La detección del genoma viral mediante RT-PCR (transcripción reversa-PCR), resulta útil para la posterior secuenciación y caracterización de linajes virales infectantes. Esta prueba se realiza sobre muestras de sangre (células mononucleares), coágulo o tejidos congelados.  Es posible obtener un resultado positivo hasta los 7/10 días del comienzo de los síntomas. La confirmación diagnóstica habitualmente se realiza mediante la detección de anticuerpos específicos IgM y seroconversión de anticuerpos IgG mediante técnicas de ELIsa ( método de elección).En nuestro país se utiliza el antígeno del serotipo Andes. La IGM específica indica infección reciente ya que aparece entre el 1° y 3° día de iniciado los síntomas y se puede detectar durante 30 días aunque puede persistir por varios meses. Los anticuerpos IgG aparecen un poco más tardíamente y permanecen por mucho tiempo y son confirmatorios utilizando la seroconversión de IgG. Para la determinación de anticuerpos, las muestras de suero deben ser tomadas durante el período agudo de la enfermedad para la determinación de anticuerpos IgM e IgG y una segunda muestra en el período de convalecencia (15-20 días de la primera muestra), para la determinación de anticuerpos IgG. Esta muestra es muy importante para establecer el diagnóstico en casos con anticuerpos IgM negativos. El hallazgo de IgM específica tiene valor diagnóstico, pero en el caso de pacientes en los que sólo se detecta IgG, debe demostrarse seroconversión en muestras pareadas, debido a que puede existir presencia de anticuerpos por infección previa no reconocida. Esta eventualidad sería poco frecuente en nuestro medio. Sin embargo, estudios recientes en una población aborigen del noroeste argentino indican seroprevalencias más altas en algunos grupos. La técnica es altamente sensible y específica. Por otro lado la no detección de anticuerpos IgG podría ser indicadora de una evolución desfavorable del paciente.

El tratamiento es sintomático y de sostén cardiorrespiratorio. En la primera fase es necesario que el paciente permanezca en reposo estricto. La fase prodrómica es común a otras enfermedades, por lo que las indicaciones señaladas son generales, debido a que en general no existe diagnóstico en este período o a lo sumo es una sospecha. Al presente no se dispone de una vacuna efectiva contra la infección por hantavirus.

Las medidas de prevención más eficaces para prevenir la infección por hantavirus han demostrado ser las tendientes a reducir la población de roedores en el entorno de las viviendas y las tendientes a evitar el contacto de las personas con los roedores y los ambientes contaminados por sus excretas.

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