Streptococcus Pyogenes o Streptococcus B Hemolítico del Grupo A (SGA)

Por Bioq. Esp. Myriam Figueroa. Vicepresidente de la Asociación de Microbiología Filial Córdoba. Especialista en Bacteriología. Jefa de Sección en Bacteriología en el Servicio de Bioquímica del Hospital Misericordia.

 

Es uno de los patógenos humanos más importantes, de distribución mundial. Es responsable de un amplio abanico de infecciones más o menos graves que, por  orden de frecuencia, son: faringitis, infecciones cutáneas (impétigo y erisipela) y de tejidos blandos, sepsis puerperal, neumonía, endocarditis, meningitis y  artritis. Incluso origina cuadros de fiebre escarlatiniforme y el síndrome del shock tóxico, debidos a cepas productoras de toxinas.

No obstante, el cuadro clínico más frecuente causado por S. pyogenes es la faringitis. Se caracteriza por dolor faríngeo seguido de fiebre, cefalea, nauseas y  vómitos. En la exploración física aparece un eritema faríngeo, acompañado de un exudado blanquecino faringoamigdalar en forma de punteado, que tiende a  confluir en grandes placas que rellenan las criptas, a veces con aspecto serosanguinolento y adenopatías cervicales de localización anterior y de tamaño  moderado. En general, las secuelas de la infección no tratada pueden ser de tipo supurado, como resultado de la diseminación a los tejidos contiguos, o no  supuradas como la fiebre reumática y la glomerulonefritis. Sólo entre el 20 y el 30% de las faringitis en niños y, aproximadamente, el 10% de las faringitis en  adultos están causadas por SGA. Se considera que en niños menores de 3 años la faringitis estreptocócica tiene una incidencia menor, de alrededor del 8%.

Las faringitis estreptocócicas son más frecuentes desde finales de otoño hasta la primavera. El SGA se transmite por contacto directo con personas infectadas o colonizadas, a través de las gotas de saliva emitidas al toser, estornudar o simplemente hablar.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO:
Se puede detectar S. pyogenes por 3 métodos:

  • a) Cultivo, que tarda 18-48 horas.
  • b) Test rápido de detección de antígeno (TDRA), que detecta el antígeno carbohidrato específico de la pared celular del grupo A en pocos minutos.
  • c) Técnicas moleculares, que detectan fragmentos de ácidos nucleicos.

a) CULTIVO:

RECOGIDA DE LA MUESTRA: El cultivo del exudado faringoamigdalar es la técnica de referencia para realizar el diagnóstico etiológico, la sensibilidad que aporta es del 90-95% y la especificidad llega a ser del 99%. La muestra debe obtenerse tan pronto como sea posible tras la aparición de los síntomas y antes de instaurar la terapia antibiótica. La muestra se debe obtener de ambas amígdalas con hisopos de Dacron o alginato cálcico; con la ayuda de un baja lenguas, se realiza la toma del área amigdalar y faringe posterior. Es fundamental evitar rozar la torunda con la úvula, la mucosa bucal, los labios o con la lengua, tanto antes  como después de la toma. Se puede conservar el hisopo en tubo seco durante 12 horas y en medio de transporte de Stuart durante 24 horas.

TRANSPORTE Y CONSERVACIÓN DE LA MUESTRA. MANEJO DE LA MUESTRA EN SU RECEPCIÓN EN EL LABORATORIO DE MICROBIOLOGÍA: La  muestra se trasladará lo más rápidamente posible al laboratorio después de su obtención. El límite para aceptar la muestra en el laboratorio es un máximo de 24hs. a temperatura ambiente. Esta debe estar correctamente identificada con el nombre del paciente y tipo de muestra y se acompañará siempre de una hoja de solicitud de análisis microbiológico.

PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA: Se debe inocular una placa de agar sangre (preferentemente de carnero al 5%) con la torunda. Hay que asegurarse de  rotar la torunda de modo que toda su superficie quede en contacto sobre el primer cuadrante de inoculación en la placa. A continuación se extiende la muestra  con un asa estéril por los tres cuadrantes restantes de la placa, con el fin de obtener colonias bien aisladas. Finalmente se harán varias incisiones en el medio con  la misma asa de siembra, para favorecer la visualización de la betahemólisis que sugiere la presencia de S. pyogenes.

SELECCIÓN DE MEDIOS Y CONDICIONES DE INCUBACIÓN: La placa con el medio de agar-sangre se incuba en estufa con 5% de CO 2 a 35ºC durante 24hs. En caso de negatividad se reincubará hasta 48 h.

CRITERIOS DE INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS: Las colonias de S. pyogenes miden >0,5 mm de diámetro, son blancas o grises y algunas tienen  apariencia mucosa. Los bordes son enteros, están rodeadas por una zona relativamente amplia de beta-hemólisis, que es mayor en zonas con baja tensión de  oxígeno, y no producen catalasa. Las pruebas definitivas para la identificación de S. pyogenes una vez confirmadas las características ya descritas son: la  presencia de cualquier halo de inhibición con un disco con 0,04 unidades de bacitracina, la detección de pirrolidonilarilamidasa (PYR) y la detección del antígeno A de Lancefield mediante la utilización de sistemas comercializados. Posteriormente, se pueden realizar otras pruebas bioquímicas, empleando galerías comerciales que incluyen varias pruebas como API 20 Strept o Rapid ID 32 STREP o VITEK 2 (bioMèrieux, Marcy-l´Etoile, Francia). Las principales ventajas del  cultivo son: el aislamiento, la identificación y la determinación de la sensibilidad antimicrobiana del SGA, vigilar la evolución de las resistencias antimicrobianas  y conocer las características de los clones circulantes en cada periodo y sus serotipos, lo que permitiría diferenciar, en caso de ser necesario, entre recidivas y  reinfecciones. En el caso de cultivos de muestras no faríngeas, se obtienen muestras de sitios estériles (sangre, líquido pleural, cefalorraquídeo, sinovial, etc.), y  de piel o partes blandas obtenidas por punción- aspiración, inoculándose en botellas de hemocultivos manuales o de métodos automatizados.

ANTIBIOGRAMA: En placas de Mueller Hinton- sangre se ensaya penicilina con fines epidemiológicos, eritromicina y clindamicina, incubando las placas en  estufa con 5% de CO 2 a 35ºC durante 24 h. Se debe ensayar eritromicina para determinar si la resistencia (en el caso de ser eritromicina resistente) es por eflujo  o por mecanismo MLS (macrólidos- lincosamidas-streptograminas) inducible (achatamiento del halo de clindamicina), si este es el caso no debe usarse  clindamicina.

b) DETECCIÓN DE ANTÍGENOS ⇒ TDRA (Test de detección rápida de antígenos) Pruebas inmunológicas que utilizan anticuerpos que reaccionan con los carbohidratos específicos de grupo de la pared de la célula bacteriana. Las pruebas de  antígenos no se emplean en enfermedades cutáneas o no supurativas.

Actualmente, existen los siguientes métodos de detección: Aglutinación de partículas de látex, prácticamente en desuso por su baja sensibilidad. Enzimoinmunoanálisis (ELISA), inmunocromatografía (IC) e Inmunoanálisis óptico (IAO). Son pruebas que ofrecen una buena especificidad (92,8- 100%) y una sensibilidad que llega a ser de un 96%. Se puede disponer del resultado en menos de 20 minutos. Basándose en la alta especificidad, si el test es positivo, se acepta que el paciente presenta una faringoamigdalitis por SGA, no siendo precisa la confirmación mediante cultivo. En cambio, ante un resultado negativo  algunos expertos sugieren realizar siempre cultivo, mientras que otros, dado el menor protagonismo y la significativa disminución de la fiebre reumática aguda,  solo lo recomiendan cuando se dan ciertos factores de riesgo.

c) PRUEBAS BASADAS EN LOS ÁCIDOS NUCLEICOS ⇒ También pueden considerarse como PDR (pruebas de detección rápida) las técnicas moleculares o  técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN), útiles para detectar microorganismos patógenos por medio de identificación de fragmentos de ADN  específicos que se encuentran en muestras clínicas. La más utilizada es la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) con sus varias modalidades: PCR  convencional, PCR con transcripción inversa, PCR anidada, PCR múltiplex, etc., con utilidad para diferentes localizaciones infecciosas. Se realizan en el  laboratorio de microbiología, en un entorno con unas condiciones físicas predeterminadas y por personal muy especializado y entrenado. El tiempo de respuesta  oscila entre 4-24 horas.

DETECCIÓN DE ANTICUERPOS ⇒ La mayor parte de las veces, las infecciones estreptocócicas son fáciles de reconocer y se resuelven con el tratamiento antibiótico adecuado. Sin embargo, en las ocasiones en que no originan síntomas y/o no son tratadas, estas infecciones pueden acarrear -y especialmente en  niños- un tipo concreto de secuelas o complicaciones post-estreptocócicas como la fiebre reumática y la glomerulonefritis.

En estos casos se solicita cuando una  persona acude con síntomas sugestivos de alguna de estas dos condiciones anteriores y ha tenido recientemente dolor de garganta o una infección estreptocócica  confirmada la prueba de ASLO, detección de un anticuerpo dirigido frente a la estreptolisina O, toxina producida por S. pyogenes. Estos anticuerpos aparecen  entre 3 y 4 semanas tras la exposición inicial y se encuentran presente en casi todas las personas en títulos bajos, debido a que las infecciones estreptocócicas son  comunes. Sin embargo un título alto o creciente de ASLO, indica una infección reciente, como amigdalitis, escarlatina, sepsis puerperal, erisipela. . Los niveles de  ASLO presentan un pico máximo a las 3 – 5 semanas después de la enfermedad, disminuyendo posteriormente, si bien se pueden seguir detectando durante  meses una vez la infección estreptocócica se ha resuelto.

Los anticuerpos antiestreptolisina O se detectan en suero por su reacción con la estreptolisina O  adsorbida sobre soporte inerte de látex produciendo una aglutinación visible macroscópicamente. Los títulos considerados valores normales son variables,  dependiendo de la edad, lugar geográfico, contexto epidemiológico y estación del año. En ausencia de datos precisos sobre los valores normales en una zona  geográfica determinada, se consideran títulos elevados de ASLO aquellos superiores a 250 UI/mL en adultos y 333 UI/mL en niños menores de 5 años. La  antiestreptolisina O (ASLO) y anti- DNasa B son los anticuerpos más frecuentemente producidos por el sistema inmune del organismo en respuesta a una  infección por estreptococo del grupo A. La prueba debería solicitarse dos veces en un período de unas dos semanas (se obtienen unos títulos de anticuerpos en la fase aguda y después en la de
convalescencia) para determinar así si los niveles de anticuerpos están
aumentando, disminuyendo o permanecen estables.

La prueba de las antiestreptolisinas O no puede predecir si posteriormente a una infección estreptocócica se van a producir complicaciones, ni tampoco puede predecir la severidad de la enfermedad.

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